En 2017, 44 624 arrêts de travail ont été prescrits dans les Pyrénées-Orientales à près de 33 000 assurés. Afin de compenser la perte de salaire de ces personnes en incapacité de travailler, 56 705 950 euros d’indemnités journalières ont été versées par la caisse primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées-Orientales en 2017. Une dépense importante qui a évolué de plus de 21% depuis 2012 et représente aujourd’hui 6,8% des dépenses.
La prescription inadaptée d’arrêts de travail peut avoir des conséquences économiques, médicales et sociales qui ne doivent pas être prises à la légère. Au regard de ces enjeux, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées-Orientales (CPAM’66)qui a pour mission de garantir la bonne utilisation des ressources lance une campagne d’information à destination des assurés.
L’objectif : rappeler les règles de bon usage de l’arrêt de travail et alerter sur les risques de désinsertion professionnelle qui y sont liés. Cette démarche d’information vient compléter les actions d’accompagnement et de contrôle réalisées tout au long de l’année par les services administratifs et médicaux de l’Assurance Maladie.
L’arrêt de travail est prescrit pour des raisons médicales
L’arrêt de travail est prescrit par le médecin lorsqu’il constate une incapacité du patient à continuer ou à reprendre le travail à son poste. Il est défini pour une durée déterminée et peut être renouvelé si le médecin le juge nécessaire. C’est le médecin qui, seul, décide de la nécessité ou non d’un arrêt de travail et de sa durée sur la base de plusieurs critères : l’état de santé du patient, la pathologie et son niveau de gravité; la nature de l’emploi et des conditions d’exercices du patient (ex. durée de trajet, risque de contamination, travail en extérieur…); la situation personnelle du patient (ex. : âge, fragilité, antécédents médicaux…).
Le saviez-vous ?
Afin d’aider les médecins à définir la durée adaptée, l’Assurance Maladie met à la disposition des médecins une soixantaine de fiches repères qui précisent des durées indicatives pour les principaux motifs d’arrêts de travail selon l’activité professionnelle. Ces durées indicatives sont élaborées en collaboration avec la Haute Autorité de Santé sur la base des pratiques, de la littérature scientifique et des recommandations. Elles sont adaptées en fonction de la situation de chaque patient. A titre d’exemple, il est estimé qu’une angine ou une gastro-entérite virale nécessitent rarement un arrêt de plus trois jours, durée estimée cinq jours pour une grippe. Ces fiches sont consultables dans l’espace médecin du site ameli.fr.
Pour une prise en charge optimale en cas d’arrêt de travail, l’assuré doit respecter certaines règles
Afin de compenser en partie la perte de salaire de la personne se trouvant dans l’incapacité de continuer ou reprendre le travail, l’Assurance Maladie lui verse des indemnités journalières calculées sur la base de son salaire.
Si elles constituent un droit de l’assuré en contrepartie des cotisations sociales retenues sur sa rémunération, certaines règles et bonnes pratiques sont à respecter pour en bénéficier.
Le patient doit : envoyer son avis d’arrêt de travail sous 48 heures à sa caisse d’Assurance Maladie (volets 1 et 2) et à son employeur ou à son agence Pôle emploi s’il est au chômage (volet 3) pour les informer de sa situation et permettre le calcul de ses indemnités journalières. A noter, si le médecin saisit directement l’avis d’arrêt de travail en ligne sur l’espace professionnel du site ameli.fr, le patient n’a plus à envoyer les éléments à sa caisse primaire d’Assurance Maladie.
Respecter les horaires de présence à son domicile : en règle générale, même en cas de sortie autorisée, le patient en arrêt de travail doit être à son domicile de 9 à 11h, et de 14 à 16h (y compris les samedis, dimanches et jours fériés) sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Il a par ailleurs l’obligation de demander un accord préalable à sa caisse d’assurance maladie avant tout séjour en dehors de son département de résidence.
Accepter un éventuel contrôle à son domicile, ou au sein du service médical de sa caisse d’Assurance Maladie, afin de vérifier que l’arrêt de travail reste justifié et que le patient ne se livre pas à une activité non autorisée par le médecin.
Les assurés ne se conformant pas à ces règles s’exposent à une réduction de leurs indemnités journalières, voire à une annulation de leur versement.
En 2017, 56 705 950 euros d’indemnités journalières ont été versées par la caisse primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées-Orientales.
Arrêt de travail longue durée = risque de désinsertion professionnelle
L’arrêt de travail ne constitue pas une solution durable. Son prolongement non justifié représente un frein à la reprise d’une activité professionnelle adaptée et peut plus largement entrainer des effets délétères sur la vie du patient. Désocialisation, précarité, licenciement, les conséquences d’un retour au travail dans de mauvaises conditions peuvent être graves. Selon une étude de la Drees publiée en 2015, parmi les personnes ayant connu un arrêt maladie de plus d’un mois, 15,1% des femmes et 11,4% des hommes sont au chômage ou en inactivité l’année suivante. L’accompagnement de la reprise d’activité pour les patients en arrêt de longue durée est essentiel.
Afin d’éviter la désinsertion professionnelle et les situations d’invalidité chaque patient peut se faire accompagner pour identifier les solutions facilitant la reprise d’une activité professionnelle dans les meilleures conditions possibles. Dans le cadre du suivi de l’assuré, le médecin traitant, le médecin conseil de l’Assurance Maladie et le médecin du travail peuvent identifier au plus tôt les risques de désinsertion professionnelle. L’assuré peut ensuite être mis en relation avec un assistant social de l’Assurance Maladie qui va l’orienter dans ses démarches, le conseiller sur ses droits ou encore étudier les possibilités d’aménagement de son temps et de son poste de travail. Selon l’état de santé actuel et futur du patient et sa situation, plusieurs solutions peuvent être proposées.
Quelques exemples…
Un temps partiel « thérapeutique » pour un retour dans l’emploi progressif,
Une adaptation du poste de travail plus ou moins conséquente : mise à disposition d’outils, suppression de certaines tâches…
Un accompagnement individualisé par le médecin conseil et l’assistant social de l’Assurance Maladie, dans un parcours dit « de prévention de la désinsertion professionnelle » qui peut conduire par exemple à la réalisation d’un bilan de compétences ou d’une formation professionnelle en cas de besoin de reconversion professionnelle.
Informations pratiques : prenez rendez-vous avec le service social de la caisse primaire d’Assurance Maladie des Pyrénées-Orientales :
par téléphone au 3646.
par mail, via la messagerie du compte ameli.
* Source : Datamart IJ et Prestations en espèces (SNIIRAM DCIR) / Champ : régime général – France entière – Montant versé pour des journées indemnisées appartenant à l’année 2014 (2015).
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